Calamiteiten voorkomen
Effectiever leren van calamiteiten, minder kosten en échte verbeteringen.
Op welke manier kijken jullie naar het onderzoeken van incidenten, ongevallen en calamiteiten? Dan krijg ik dit soort antwoorden:
- "We zijn op zoek naar oorzaken en het liefst iets wat we kunnen fixen".
- "Onderzoeken leiden over het algemeen tot een toolbox en er verbetert weinig".
- “Eigenlijk kijken we altijd met een technische bril naar incidenten”.
Er gebeuren onderzoeken, maar het leereffect is beperkt en de uitkomsten daarmee ook.
Achteraf schetsen we een relatief eenvoudig verhaal gekenmerkt door een focus op oorzaken, tekortkomingen en de direct betrokkenen.
We doen alsof de wereld voorspelbaar en maakbaar is. En dat er allerlei dingen niet gedaan of gebeurd zijn die wel hadden moeten gebeuren.
Uiteindelijk wordt in het gesprek vaak duidelijk dat de behoefte verder gaat dan de volgende methode.
Die gaat over aannames, objectief kijken, kijken naar context, interacties en het hele systeem. Omdat dit leidt tot échte verbeteringen, in plaats van geld uitgeven aan dingen die niet werken.
Mijn handen gaan jeuken bij dit soort vragen. En dat is een goed teken!
Mijn naam is David van Valkenburg. Ik geef trainingen en workshops over het leren (en daarmee voorkomen) van calamiteiten. En ik doe calamiteitenonderzoek.
De 2 makkelijkste manieren om calamiteiten te voorkomen. Gebaseerd op jarenlange ervaring met calamiteitenonderzoek.
David werkte onder andere voor:
“Je wordt niet een aap die een kunstje leert. Je leert breder te kijken.”
Tom Guijt, Arbeidshygiënist en incidentonderzoeker, Eneco
“Als wij de aanbevelingen van dit onderzoek doorvoeren, kan het de RET veel geld besparen”
Menno van Iterson, Manager Veiligheid a.i., RET (Rotterdamse Electrische Tram)
Boeken
Boek: Achteraf is makkelijk praten
Effectiever leren van incidenten en de dagelijkse praktijk
David van Valkenburg & Ron Koppes
Boek: Frisse blik
Anders kijken naar dingen die normaal zijn geworden
David van Valkenburg
Over David van Valkenburg
Als officier ben ik ooit aan de grond gelopen met een marineschip.
Ik zit in mijn hut en voel hoe het hele schip onnatuurlijk omhoog komt. Zonder verder na te denken, ren ik naar boven. Op de brug is het doodstil. Alleen de commandant schreeuwt orders naar de roerganger.
We deden bij de Marine extreem veel om alles veilig te houden. En toch was dit gebeurd.
Achteraf is het makkelijk om de focus te leggen op de direct betrokkenen. Echter, er zit altijd een heel systeem achter, onder en boven.
Uit de praktijk weet ik dat het niet altijd mogelijk is om de regels en procedures te volgen. De praktijk is weerbarstig. De schuldvraag stellen heeft geen zin, we moeten kijken naar het gehele systeem.
CV:
• Zeeofficier Koninklijke Marine
• Expert human factors Luchtverkeersleiding Nederland
• Incidentonderzoeker NS
3 manieren om een calamiteit nog erger te maken.
Hoe je rust kan creëren in je organisatie na een calamiteit.
Producten
Individuele online training
"Deze online training is een toegankelijke en prettige manier om gedegen basiskennis over Safety II op te doen.
Naast de theorie, bevat deze training ook praktische tips en tricks wat je niet uit een boek of artikel kunt halen."
Koen Huijbers, Manager SHE & Sustainability, Friesland Campina
Training en workshops
Workshops en trainingen voor (veiligheids-) teams in hoog-risico-organisaties.
Met als meest effectieve vorm een 6-maanden trainingsprogramma. Dan gaan we met elkaar op reis met als focus anders kijken naar veiligheid en calamiteiten/incidenten.
Calamiteit-onderzoek
Gedegen, diepgaand en onafhankelijk onderzoek naar een calamiteit of incident in je organisatie. De centrale focus is leren en verbeteren door naar het hele systeem te kijken.
Reacties van klanten
“Als wij de aanbevelingen van dit onderzoek doorvoeren, kan het de RET veel geld besparen”
Menno van Iterson, Manager Veiligheid a.i., RET (Rotterdamse Electrische Tram)
“Er was een botsing tussen 2 trams geweest met media-aandacht en gewonden. Wij wilden een onafhankelijk onderzoek en hebben David gebeld. Hij benadert het onderzoek op zijn manier: Objectief, betrouwbaar en staat onafhankelijk van de organisatie.
Ook IL&T (Inspectie leefomgeving en transport) en de OVV (Onderzoeksraad voor Veiligheid) waren gerustgesteld toen ik vertelde dat David het onderzoek ging uitvoeren. “Dan komt het goed”, zeiden ze.”
“We hebben echt iets geraakt. Een soort honger veroorzaakt.”
Miriam Kroeze, senior adviseur veiligheid zorg, MediRisk
“We wilden een praktisch programma ‘nieuw veiligheidsdenken’ voor zorgprofessionals. Geen schoolse lezingen, maar interactief aan de slag. We hadden al veel gelezen en gezien van David en dat paste goed bij de weg waar wij op wilden.
Vanaf dag 1 dacht ik al, dit is de manier waarop we willen dat mensen het zelf in dialoog gaan ontdekken. De deelnemers van de training wilden steeds meer. We hebben echt iets geraakt. Een soort honger veroorzaakt. Mensen liepen blij de zaal uit.”
"We kijken ook hoe onze processen daadwerkelijk verlopen"
Martijn Flinterman, Adviseur Integraal Veiligheidsmanagement, Rijkswaterstaat (RWS)
"Het onderzoek van David naar een hoog risico proces in onze organisatie schetst een rijk beeld van de dynamiek van de uitvoering. Het geeft concrete inzichten om met onze partners nóg beter samen te werken ten behoeve van een veilige uitvoering van het werk aan Rijkswegen."
“Je wordt niet een aap die een kunstje leert. Je leert breder te kijken.”
Tom Guijt, Arbeidshygiënist en incidentonderzoeker, Eneco
“Het doen van een goed incidentonderzoek is niet iets wat je er ff bij doet. Dat is ook niet iets wat je automatisch kan omdat je een veiligheidskundige opleiding hebt gevolgd.
Na het programma kijken we op een andere manier naar veiligheid en incidenten. Minder op de directe oorzaken en de specifieke afdeling en meer op het systeem gericht. De ervaring met het programma is erg goed. Wat David heel goed doet, is het afstemmen op de wensen."
“Dat geeft meer beleving en draagt bij aan het vervolg”
Gerrit Schulting, HSSE manager A9 project BaHo RWS, FCC Veenix
“Mijn counterpart bij RWS en ik vonden jouw aanpak allebei erg geschikt voor het project BaHo A9. Ik zie veel meerwaarde in de sessies. Bijvoorbeeld bij de aanrijding van een portaal. Toen kregen we allemaal meer inzicht in de werkvoorbereiding. Wat controleren we en vooral welke aannames doen we.
Het werkt ook erg goed bij management dat je een casus heel inzichtelijk maakt en helemaal uitlegt. Dat geeft meer beleving en draagt bij aan het vervolg.”
Humans@Work
KVK: 78451442
Tel: 06 5133 8890
Expert in het voorkomen van calamiteiten